Παρακαλούμε συμπληρώστε τα στοιχεία σας.

Τα στοιχεία αυτά αποτελούν μέρος του ιατρικού σας αρχείου και καλύπτονται από το Ιατρικό Απόρρητο, μπορείτε να είστε σίγουροι οτι είναι ασφαλή, δεν πωλούνται και δεν επεξεργάζονται για κανένα άλλο λόγο πέραν των απαραίτητων εργασιών που απαιτούνται για το ιατρείο μας.

Ονοματεπώνυμο ασθενούς:*

First

Last

Ημερομηνία Γεννήσεως:

Επάγγελμα / Σχολείο ασθενούς:

Ονοματεπώνυμο πατέρα:

First

Last

Επάγγελμα πατέρα:

Ονοματεπώνυμο μητέρας:

First

Last

Επάγγελμα μητέρας:

Υπάρχουν άλλα παιδιά στην οικογένεια:

Ναι

Όχι

Ηλικία παιδιών:

Διεύθυνση κατοικίας:

Street AddressStreet Address Line 2CityState / Province / RegionPostal / Zip Code

Κινητό:*

Area Code

-

Phone Number

E-mail:*

Ασφαλιστικό Ταμείο:

Ονοματεπώνυμο οδοντιάτρου:

First

Last

Ποιός σας σύστησε το Ιατρείο μας:

Άλλα μέσα σύστασης:

Facebook

Διαφημιστικός οδηγός αγοράς, φυλλάδια, έντυπα

Ηλεκτρονική διαφήμιση (Χρυσός Οδηγός, vrisko.gr, in.gr, κ.τ.λ.

Google, Yahoo

Άλλο

Πού πιστεύετε ότι βρίσκεται το πρόβλημά σας:

Επάνω δόντια

Κάτω δόντια

και στα δύο

Τι πρόβλημα πιστεύετε ότι έχουν τα δόντια του παιδιού σας/τα δικά σας δόντια:

Έχετε επισκεφθεί άλλο συνάδελφο Ορθοδοντικό σχετικά:

Ναι

Όχι

Αν ναι, ακολουθήσατε κάποια θεραπεία:

Ποιες ασθένειες ή ατυχήματα έχετε περάσει:

Πάσχετε σήμερα από κάποια ασθένεια:

Παίρνετε φάρμακα:

Ναι

Όχι

Ποια φάρμακα παίρνετε:

Αλλεργίες (σε φάρμακα ή μέταλλα):

Αναπνέετε κυρίως:

από το στόμα

από τη μύτη

Εξακολουθεί να υπάρχει σήμερα κάποια συνήθεια όπως θηλασμός δακτύλου, δάγκωμα διαφόρων αντικειμένων, κ.τ.λ:

Έχετε πρόβλημα με τις αμυγδαλές:

Ναι

Όχι

Πότε αφαιρέθηκαν:

Έχετε πρόβλημα με τα κρεατάκια:

Ναι

Όχι

Πότε τα αφαιρέσατε:

Κείμενο επαλήθευσης

ΥποβολήΑκύρωση